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jpm |
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<html>
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<head>
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<title>Bulletin d'adhésion</title>
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<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1">
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<script language="Javascript">
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function imprimer(){window.print();}
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</script>
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<meta name="description" content="Adhérez à Gentiana !
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">
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<body bgcolor="#FFFFcc">
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<p align="center"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="3">Imprimez
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cette page et renvoyez-la à <b>Gentiana, MNEI, 5 place Bir Hakeim, 38000
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Grenoble</b>, accompagnée de votre réglement par chèque
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à l'ordre de <b>GENTIANA</b></font><font face="Arial, Helvetica, sans-serif"><b><br>
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<font size="5">Bulletin d'adhésion<img src="logo_gentina_fd_jne.jpg" width="207" height="202" align="right"></font></b></font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Nom : .................................................................</font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Prénom
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: ..............................................................</font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Adresse : ......................................................................................................................</font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">......................................................................................................................................
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</font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Tel : ....................................</font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">E-mail ( facultatif
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) : ....................................................</font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Centre d'intérêt
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( facultatif ) : .........................................................................................</font></p>
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<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Secteur géographique
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( facultatif ) : ................................................................................</font></p>
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<p><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Je désire rejoindre
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GENTIANA au titre de :</b><br>
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[ ] Membre actif individuel............................ 20 €<br>
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[ ] Membre actif association........................ 30 €<br>
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[ ] Membre de soutien................................. 50 € ou plus<br>
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[ ] Etudiant, chômeur.................................. 10 €
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<br>
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[ ] Famille ................................................. 30 €
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</font></p>
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<p><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">L'adhésion inclut
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la feuille de liaison mensuelle (sauf juillet et août), la "Feuille
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de Chou" ; ainsi que le bulletin annuel (parution en fin d'année).<br>
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<i>En application de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès
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et de suppression des informations vous concernant</i> </font></p>
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<form>
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<p>
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<input name="Impression" onclick="imprimer()" type="button" value="Imprimer cette page"></p>
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</html>
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