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<title>Bulletin d'adhésion</title> |
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<meta name="description" content="Adhérez à Gentiana ! |
"> |
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<body bgcolor="#FFFFcc"> |
<p align="center"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="3">Imprimez |
cette page et renvoyez-la à <b>Gentiana, MNEI, 5 place Bir Hakeim, 38000 |
Grenoble</b>, accompagnée de votre réglement par chèque |
à l'ordre de <b>GENTIANA</b></font><font face="Arial, Helvetica, sans-serif"><b><br> |
<font size="5">Bulletin d'adhésion<img src="logo_gentina_fd_jne.jpg" width="207" height="202" align="right"></font></b></font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Nom : .................................................................</font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Prénom |
: ..............................................................</font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Adresse : ......................................................................................................................</font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">...................................................................................................................................... |
</font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Tel : ....................................</font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">E-mail ( facultatif |
) : ....................................................</font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Centre d'intérêt |
( facultatif ) : .........................................................................................</font></p> |
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Secteur géographique |
( facultatif ) : ................................................................................</font></p> |
<p><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Je désire rejoindre |
GENTIANA au titre de :</b><br> |
[ ] Membre actif individuel............................ 20 €<br> |
[ ] Membre actif association........................ 30 €<br> |
[ ] Membre de soutien................................. 50 € ou plus<br> |
[ ] Etudiant, chômeur.................................. 10 € |
<br> |
[ ] Famille ................................................. 30 € |
</font></p> |
<p><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">L'adhésion inclut |
la feuille de liaison mensuelle (sauf juillet et août), la "Feuille |
de Chou" ; ainsi que le bulletin annuel (parution en fin d'année).<br> |
<i>En application de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès |
et de suppression des informations vous concernant</i> </font></p> |
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