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				<div class="form-group">
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					<div class="control">
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						<label>Vos coordonnées</label>
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						<label>Vos coordonnées</label>
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						<input name="coordonnees" type="email" class="form-control"
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						<input name="coordonnees" type="email" class="form-control"
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							placeholder="Exemple: courriel@domaine.fr" />
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							placeholder="Exemple: courriel@domaine.fr" required="required"/>
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					<p class="help-block">Si vous souhaitez recevoir une réponse, indiquez votre adresse email (facultatif).</p>
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					<p class="help-block">Si vous souhaitez recevoir une réponse, indiquez une adresse email valide.</p>
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				<div class="form-group">
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						<label>Votre remarque</label>
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						<label>Votre remarque</label>
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						<textarea name="description" class="form-control haut" required="required"></textarea>
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		<!-- WIDGET:reseau:remarques - FIN -->
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		<!-- WIDGET:reseau:remarques - FIN -->
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