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<title>Bulletin d'adhésion</title>
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">
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<p align="center"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="3">Imprimez 
  cette page et renvoyez-la &agrave; <b>Gentiana, MNEI, 5 place Bir Hakeim, 38000 
  Grenoble</b>, accompagn&eacute;e de votre r&eacute;glement par ch&egrave;que 
  &agrave; l'ordre de <b>GENTIANA</b></font><font face="Arial, Helvetica, sans-serif"><b><br>
  <font size="5">Bulletin d'adh&eacute;sion<img src="logo_gentina_fd_jne.jpg" width="207" height="202" align="right"></font></b></font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"> Nom : .................................................................</font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Pr&eacute;nom 
  : ..............................................................</font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Adresse : ......................................................................................................................</font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">...................................................................................................................................... 
  </font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Tel : ....................................</font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">E-mail ( facultatif 
  ) : ....................................................</font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Centre d'int&eacute;r&ecirc;t 
  ( facultatif ) : .........................................................................................</font></p>
<p align="left"><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">Secteur g&eacute;ographique 
  ( facultatif ) : ................................................................................</font></p>
<p><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Je d&eacute;sire rejoindre 
  GENTIANA au titre de :</b><br>
  [ ]&nbsp; Membre actif individuel............................ 20 &euro;<br>
  [ ] &nbsp;Membre actif association........................ 30 &euro;<br>
  [ ]&nbsp; Membre de soutien................................. 50 &euro; ou plus<br>
  [ ]&nbsp; Etudiant, ch&ocirc;meur.................................. 10 &euro; 
  <br>
  [ ]&nbsp; Famille ................................................. 30 &euro; 
  </font></p>
<p><font face="Arial, Helvetica, sans-serif" size="2">L'adh&eacute;sion inclut 
  la feuille de liaison mensuelle (sauf juillet et ao&ucirc;t), la &quot;Feuille 
  de Chou&quot; ; ainsi que le bulletin annuel (parution en fin d'ann&eacute;e).<br>
  <i>En application de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'acc&egrave;s 
  et de suppression des informations vous concernant</i> </font></p>
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